Potřeby školních dětí a dostupnost odborné pomoci

Paní doktorko, pracovala jste na oddělení dětské psychiatrie Fakultní nemocnici v Motole a poté jste založila vlastní psychiatrickou kliniku Tree Clinic v Praze na Zbraslavi. Co bylo Vaší hlavní motivací pro založení kliniky?

Když jsem po škole v roce 2015 nastoupila na dětskou psychiatrii v Motole, velmi intenzivně jsem zažila dvě věci zároveň: obrovskou potřebnost dětské psychiatrické péče a zároveň její limity v nemocničním prostředí. Přetlak na lůžkách byl už tehdy enormní, děti přicházely často až v těžkém stavu a prostor pro dlouhodobější, jemnější práci s rodinou byl velmi omezený. Postupně ve mně rostla potřeba vytvořit místo, kde se nebude “hasit požár”, ale kde půjde o systematickou, komplexní péči, o dítě, jeho rodinu, školu, o celý kontext. Tree Clinic vznikla z touhy propojit medicínu, psychoterapii a psychoanalytické porozumění vývoji dítěte v jednom zařízení. Chtěla jsem mít tým, ve kterém spolu mluví dětští psychiatři, kliničtí psychologové i terapeuti, kde máme prostor pro skupiny, pro rodinnou práci i pro preventivní programy. S důrazem na lidskost, respekt a dostatek času na dítě, ne jen na diagnózu.

Jak vnímáte dostupnost psychické podpory a péče pro školní děti?

Upřímně, jako nedostatečnou. Zájem o pomoc je obrovský, kapacity jsou dlouhodobě přeplněné. I u nás v Tree Clinic máme pořadníky o stovkách dětí, které čekají na přijetí do péče. Vím, že podobnou zkušenost mají kolegové napříč republikou.

Pro rodiče je to nesmírně frustrující: doma řeší dítě, které odmítá chodit do školy, má úzkosti nebo sebepoškozující chování, a oni narážejí na několik měsíců dlouhé čekací lhůty. To je realita systému, nikoli neochota odborníků, těch je prostě málo.

Dostupnost navíc není jen o počtu lékařů. Jde i o dostupnost psychoterapie, rodinného poradenství, školní podpory. Školní děti často potřebují právě tuto mozaiku, ne jen recept, ale opravdu provázanou síť pomoci. A tu systém zatím neumí nabídnout v takové míře, jakou by si situace zasloužila.

Jak byste popsala hlavní psychické problémy, se kterými se v současnosti potýkají školní děti?

U školních dětí dnes velmi dominuje několik okruhů potíží. Na prvním místě jsou úzkosti, někdy zcela zjevné, jindy “schované” za bolesti břicha, hlavy, odmítání školy nebo různé somatické obtíže. Dále je to porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), která zasahuje školní výkon i vztahy s vrstevníky a dospělými.

Časté jsou také potíže se spánkem, podrážděnost, výbuchy vzteku, problémy v chování. U starších školáků pak přibývá depresivních stavů, sebepoškozování, potíží s přijetím vlastního těla a závislosti na mobilu, hrách nebo sociálních sítích.

V pozadí těchto obtíží často stojí kombinace několik faktorů: rodinné napětí, rozvod nebo konflikt mezi rodiči, vysoký výkonový tlak, nedostatek odpočinku a struktury, přetížení školou i kroužky, izolace u obrazovek. Dítě pak nemá dost prostoru “jen být”, hrát si, nudit se, zpracovávat emoce. Prostředí nabízí velmi málo protektivních faktorů.

Změnily se podle Vás psychické potíže dětí v posledních letech – po pandemii, s vlivem sociálních sítí a školního tlaku?

Nárůst duševních potíží u dětí jsme v ambulancích viděli už před covidem, pandemie ale byla urychlovačem. Izolace, online výuka, ztráta rytmu a jistot, to vše u dětí prohloubilo úzkosti, poruchy spánku, depresivní ladění i problémy s návratem do běžného školního režimu.

Velký dopad mají také sociální sítě. Dospívající, a čím dál častěji i mladší děti, se neustále porovnávají s pečlivě upravenou “dokonalou” realitou ostatních. Nevidí, co vše je filtr, inscenace, marketing. Vzniká pocit nedostatečnosti, studu a strachu ze selhání. Stud je mimochodem jedna z emocí, které vývoj velmi brzdí, dítě se raději stáhne, než aby riskovalo neúspěch.

Školní tlak k tomu přidává další vrstvu: časté testy, hodnocení, nároky na výkon bez ohledu na individuální tempo a neurovývojové poruchy (např. ADHD, poruchy autistického spektra).

V kombinaci s úbytkem funkčních komunit, vyšší rozvodovostí a vyčerpaností rodičů získáváme prostředí, ve kterém je pro dětskou psychiku těžší nacházet oporu.

Jaké diagnózy u školních dětí vídáte nejčastěji v mladším a jaké ve starším školním věku? V mladším školním věku (zhruba 6–11 let) často vídáme:

Nejčastěji léčíme v tomto věku Poruchu pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), poruchy chování, impulzivitu, konflikty ve třídě, úzkosti, zejména separační úzkost a tzv. školní fobie, specifické poruchy učení (dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie), poruchy autistického spektra, někdy dosud nerozpoznané v předškolním věku, různé somatizační obtíže (bolesti břicha, hlavy) v souvislosti s přetížením nebo tlakem.

Ve starším školním věku a adolescenci se obraz mění. Přibývá poruch nálady, depresí, výrazných výkyvů nálady, úzkostných poruch (sociální úzkost, panické ataky), sebepoškozování a sebevražedných myšlenek, poruch příjmu potravy, problémů s obrazem těla, závislostního chování v online prostoru (hry, sociální sítě), komplikovaných reakcí na rodinné události (rozvod, střídavá péče, konflikty).

Těžké psychotické poruchy, které si veřejnost často spojuje s psychiatrií, jsou v dětském věku v čisté podobě vzácné. Spíše vidíme dílčí fenomény, zvláštní prožitky, bizarnější myšlenky, které se někdy s věkem zcela vytratí.

Jak velkou roli podle vás hraje škola v psychické pohodě dítěte?

Škola je po rodině druhým nejdůležitějším prostředím dítěte. Dítě v ní tráví velkou část dne, získává v ní zkušenost, jaké to je patřit do kolektivu, být hodnoceno, být přijímáno nebo odmítáno. Škola tak může být velmi ochranným faktorem nebo naopak zdrojem dlouhodobého stresu. Dobrá škola, která má bezpečné klima, předvídatelná pravidla a učitele schopné vnímat individuální rozdíly dětí, dokáže částečně kompenzovat i náročnější rodinnou situaci. Dítě v ní zažívá, že je v něčem dobré, že může růst, že je přijímané. To má obrovský léčivý potenciál. Naopak prostředí, kde dominuje strach, ponížení, nepochopení, nebo kde se bagatelizuje šikana, může psychické potíže výrazně zhoršovat. Dítě tam prožívá opakovaný stres bez opory, a pak se není čemu divit, že se začnou objevovat úzkosti, odmítání školy nebo různé formy “úniku” (do nemocí, do online světa, do sebe).

Co bývá nejčastějším spouštěčem stresu nebo úzkosti ve škole – známky, vztahy, přetížení, nepochopení učitelů?

Ve skutečnosti je to většinou kombinace všeho zmíněného. Pro některé děti jsou největším stresorem známky, zejména tam, kde rodinné prostředí klade velký důraz na výkon a “chyba se neodpouští”. Dítě pak do školy chodí v permanentním napětí, zda nezklame.

Pro jiné děti je nejtěžší sociální rovina: obava z posměchu, z vyloučení z kolektivu, šikana nebo odmítání. Z pohledu dětské psychiky je sociální ohrožení často vnímáno stejně silně jako ohrožení fyzické.

Velkým spouštěčem stresu je i nepochopení ze strany dospělých, když učitel opakovaně vnímá dítě jen jako “líné”, “drzé” nebo “nesoustředěné”, místo aby si položil otázku, co za tím chováním je. Děti s ADHD, PAS nebo jinými neurovývojovými poruchami jsou tímto postojem znevýhodňovány. A v neposlední řadě je pro mnoho dětí náročné celkové přetížení: málo pauz, mnoho kroužků, neustále něco “musím”. Dítě pak nemá čas psychicky vydechnout a škola se stává dalším zdrojem tlaku, ne místem růstu.

Jak by podle vás mohli učitelé nebo školy lépe podporovat duševní zdraví žáků?

Základem je bezpečné, předvídatelné prostředí. Děti potřebují jasná, srozumitelná pravidla, ale také dost prostoru pro chybu a učení. Velmi pomáhají pravidelné třídnické hodiny, komunitní kruhy, kde se mluví o vztazích ve třídě, emocích, konfliktech, ne jen o známkách.

Důležitá je také prevence a včasné zachycení potíží: školní psycholog, speciální pedagog, možnost individuálního rozhovoru, spolupráce s rodinou. Učitelé by měli mít možnost dalšího vzdělávání v oblasti duševního zdraví, aby lépe rozuměli například ADHD, úzkostem nebo poruchám autistického spektra a nebrali projevy dítěte jen jako “zlobení”.

Mocnými nástroji jsou obyčejné věci: pochvala, ocenění snahy, respekt k individuálnímu tempu, možnost jiného způsobu prezentace (ne každý dítěti svědčí “před tabulí”), možnost krátké pauzy, pohybu. A také to, když vedení školy aktivně podporuje klima, ve kterém je normální říct “je mi těžko” a není to zneužito proti dítěti.

Vy sama máte dítě ve školním věku. Jak vnímáte, nyní i z pohledu maminky, současné školní klima? Co chybí, co přebývá, čeho je tak akorát?

Jako dětská psychiatrička zároveň dbám na určitou míru diskrétnosti ohledně svého soukromí, terapeutický vztah stojí do velké míry na fantaziích a představách pacientů o terapeutovi. Když vědí příliš konkrétních detailů, může to práci někdy komplikovat.

Co ale říct mohu: jako maminka vnímám, že ve školách je spousta skvělých, empatických učitelů, kteří se opravdu snaží vnímat individuality dětí a hledat cesty, jak jim školu “ušít víc na míru”. Tam, kde se daří kombinovat jasné hranice s lidskostí a humorem, bývají děti výrazně spokojenější.

Za to, co chybí, bych považovala čas a kapacitu. Třídy jsou velké, nároky na učitele i děti rostou a není jednoduché v tom všem ještě pečovat o vztahy. Přibývá administrativy, testování, projektů a někde mizí prostor pro obyčejný rozhovor, kreativitu, hru.

Za toho, čeho je někdy “příliš”, vidím celkový výkonový tlak a přemíru podnětů – školy, kroužky, soutěže, zároveň mobily v kapse. Dětská psychika ale ke zdravému vývoji potřebuje i nudu, ticho, pomalost. A to je dnes vzácné zboží.

Jaké preventivní aktivity nebo přístupy podle Vás nejlépe podporují duševní zdraví dětí (jóga, dechová cvičení, arteterapie…)?

Nejdůležitější “prevencí” je stabilní, dostatečně předvídatelné prostředí a vztah s dospělým, který dítě vnímá. Žádná technika nenahradí to, když má dítě pocit, že je viděné, slyšené a milované. Z konkrétnějších aktivit velmi prospívá pravidelný pohyb, pobyt venku, sport, kreativní činnosti (hudba, výtvarné aktivity, drama), společná hra. Jóga, dechová cvičení, mindfulness, relaxační techniky nebo arteterapie mohou být skvělým doplněním, pokud jsou vedené citlivě, dobrovolně a nejsou další “povinností, ve které musíš být dobrý”.

V prevenci vidím velký smysl i v systematickém sociálně-emočním učení ve školách, učit děti rozpoznávat emoce, mluvit o nich, hledat způsoby zvládání stresu, pracovat s konflikty.

To jsou dovednosti, které si ponesou celý život.

Jak důležitá je podle vás spolupráce mezi psychiatrem, školou, psychologem, logopedem či terapeutem?

Je naprosto klíčová. Dítě žije v rodině, chodí do školy, tráví čas v různých kroužcích. Každé z těchto prostředí ho nějak formuje. Pokud chceme, aby se jeho stav opravdu zlepšil, je potřeba, aby odborníci táhli za jeden provaz a ne si navzájem odporovali.

V praxi to ale naráží na reálné limity: legislativu, mlčenlivost, nedostatek času. Já například nemohu přímo sdílet zdravotnickou dokumentaci se školou nebo poradnou bez výslovného souhlasu rodiče, a to ještě v omezeném rozsahu. Velká část “síťování” tak probíhá zprostředkovaně přes rodiče. I tak má smysl usilovat o základní sladění: aby škola rozuměla tomu, proč má dítě nastavené podpůrné opatření, aby psycholog a psychiatr spolupracovali na společném plánu, aby logoped věděl, že dítě má třeba zároveň úzkostné potíže a potřebuje pomalejší tempo. Často už jen vědomí, že nejsou “sami”, ani rodina, ani škola, přináší velkou úlevu.

Ocenila byste, kdyby školy měly dlouhodobou, okamžitou návaznost na odborníky i v online prostředí?

Potenciál v tom rozhodně vidím, pokud by byly jasně nastavené hranice a kompetence.

Škola často potřebuje rychlou konzultaci: jak zvládnout náročnou situaci ve třídě, jak přizpůsobit režim dítěti s ADHD, jak reagovat na sebepoškozující projevy nebo na úzkostný záchvat. V těchto případech může být možnost online konzultace s odborníkem velmi cenná.

Zároveň je pro mě důležité zdůraznit, že online kontakt nemůže nahradit komplexní vyšetření dítěte ani dlouhodobý terapeutický vztah. U dětí je osobní setkání nezastupitelné, potřebuji vidět, jak se pohybují, jak reagují, jak vypadají jejich vztahy v reálném prostoru.

Model, který by mi dával smysl, je online podpora pro učitele a školy ve formě konzultací, supervizí, psychoedukace při zachování toho, že vlastní léčba dítěte probíhá osobně a s plným souhlasem rodičů. Pokud by se podařilo tuto oblast systémově ukotvit, mohlo by to školám i dětem výrazně ulevit.

MUDr. Andrea Efremova, Ph.D.

Dětská psychiatrička, která se specializuje na duševní zdraví dětí a dospívajících. Je zakladatelkou multidisciplinárního centra Tree Clinic, které propojuje psychiatrii, psychologii a terapii s cílem nabídnout dětem a jejich rodinám bezpečný, srozumitelný a lidský prostor bez strašení diagnózami a bez studu.

Dlouhodobě se věnuje destigmatizaci psychiatrie a popularizaci moderní, evidence-based péče o duševní zdraví mladých. Je autorkou vzdělávacího projektu Brain Doctor, jehož cílem je zpřehlednit svět dětské psychiatrie, bourat mýty a přinášet rodičům i odborné veřejnosti srozumitelné informace, které mají reálný dopad na životy dětí.