ROZHOVOR S MUDr. ANDREOU EFREMOVOU 

Paní doktorko, pracovala jste na oddělení dětské psychiatrie Fakultní nemocnici v

Motole a poté jste založila vlastní psychiatrickou kliniku Tree Clinic v Praze na

Zbraslavi. Co bylo Vaší hlavní motivací pro založení kliniky?

Když jsem po škole v roce 2015 nastoupila na dětskou psychiatrii v Motole, velmi intenzivně

jsem zažila dvě věci zároveň: obrovskou potřebnost dětské psychiatrické péče a zároveň její

limity v nemocničním prostředí. Přetlak na lůžkách byl už tehdy enormní, děti přicházely

často až v těžkém stavu a prostor pro dlouhodobější, jemnější práci s rodinou byl velmi

omezený. Postupně ve mně rostla potřeba vytvořit místo, kde se nebude "hasit požár", ale

kde půjde o systematickou, komplexní péči, o dítě, jeho rodinu, školu, o celý kontext. Tree

Clinic vznikla z touhy propojit medicínu, psychoterapii a psychoanalytické porozumění vývoji

dítěte v jednom zařízení. Chtěla jsem mít tým, ve kterém spolu mluví dětští psychiatři, kliničtí

psychologové i terapeuti, kde máme prostor pro skupiny, pro rodinnou práci i pro preventivní

programy. S důrazem na lidskost, respekt a dostatek času na dítě, ne jen na diagnózu.

Jak vnímáte dostupnost psychické podpory a péče pro školní děti?

Upřímně, jako nedostatečnou. Zájem o pomoc je obrovský, kapacity jsou dlouhodobě

přeplněné. I u nás v Tree Clinic máme pořadníky o stovkách dětí, které čekají na přijetí do

péče. Vím, že podobnou zkušenost mají kolegové napříč republikou.

Pro rodiče je to nesmírně frustrující: doma řeší dítě, které odmítá chodit do školy, má úzkosti

nebo sebepoškozující chování, a oni narážejí na několik měsíců dlouhé čekací lhůty. To je

realita systému, nikoli neochota odborníků, těch je prostě málo.

Dostupnost navíc není jen o počtu lékařů. Jde i o dostupnost psychoterapie, rodinného

poradenství, školní podpory. Školní děti často potřebují právě tuto mozaiku, ne jen recept,

ale opravdu provázanou síť pomoci. A tu systém zatím neumí nabídnout v takové míře,

jakou by si situace zasloužila.

Jak byste popsala hlavní psychické problémy, se kterými se v současnosti potýkají

školní děti?

U školních dětí dnes velmi dominuje několik okruhů potíží. Na prvním místě jsou úzkosti,

někdy zcela zjevné, jindy "schované" za bolesti břicha, hlavy, odmítání školy nebo různé

somatické obtíže. Dále je to porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), která zasahuje

školní výkon i vztahy s vrstevníky a dospělými.

Časté jsou také potíže se spánkem, podrážděnost, výbuchy vzteku, problémy v chování. U

starších školáků pak přibývá depresivních stavů, sebepoškozování, potíží s přijetím

vlastního těla a závislosti na mobilu, hrách nebo sociálních sítích.

V pozadí těchto obtíží často stojí kombinace několik faktorů: rodinné napětí, rozvod nebo

konflikt mezi rodiči, vysoký výkonový tlak, nedostatek odpočinku a struktury, přetížení školou

i kroužky, izolace u obrazovek. Dítě pak nemá dost prostoru "jen být", hrát si, nudit se,

zpracovávat emoce. Prostředí nabízí velmi málo protektivních faktorů.

Změnily se podle Vás psychické potíže dětí v posledních letech – po pandemii, s

vlivem sociálních sítí a školního tlaku?

Nárůst duševních potíží u dětí jsme v ambulancích viděli už před covidem, pandemie ale

byla urychlovačem. Izolace, online výuka, ztráta rytmu a jistot, to vše u dětí prohloubilo

úzkosti, poruchy spánku, depresivní ladění i problémy s návratem do běžného školního

režimu.

Velký dopad mají také sociální sítě. Dospívající, a čím dál častěji i mladší děti, se neustále

porovnávají s pečlivě upravenou "dokonalou" realitou ostatních. Nevidí, co vše je filtr,

inscenace, marketing. Vzniká pocit nedostatečnosti, studu a strachu ze selhání. Stud je

mimochodem jedna z emocí, které vývoj velmi brzdí, dítě se raději stáhne, než aby riskovalo

neúspěch.

Školní tlak k tomu přidává další vrstvu: časté testy, hodnocení, nároky na výkon bez ohledu

na individuální tempo a neurovývojové poruchy (např. ADHD, poruchy autistického spektra).

V kombinaci s úbytkem funkčních komunit, vyšší rozvodovostí a vyčerpaností rodičů

získáváme prostředí, ve kterém je pro dětskou psychiku těžší nacházet oporu.

Jaké diagnózy u školních dětí vídáte nejčastěji v mladším a jaké ve starším školním

věku? V mladším školním věku (zhruba 6–11 let) často vídáme:

Nejčastěji léčíme v tomto věku Poruchu pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), poruchy

chování, impulzivitu, konflikty ve třídě, úzkosti, zejména separační úzkost a tzv. školní fobie,

specifické poruchy učení (dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie), poruchy autistického spektra,

někdy dosud nerozpoznané v předškolním věku, různé somatizační obtíže (bolesti břicha,

hlavy) v souvislosti s přetížením nebo tlakem.

Ve starším školním věku a adolescenci se obraz mění. Přibývá poruch nálady, depresí,

výrazných výkyvů nálady, úzkostných poruch (sociální úzkost, panické ataky),

sebepoškozování a sebevražedných myšlenek, poruch příjmu potravy, problémů s obrazem

těla, závislostního chování v online prostoru (hry, sociální sítě), komplikovaných reakcí na

rodinné události (rozvod, střídavá péče, konflikty).

Těžké psychotické poruchy, které si veřejnost často spojuje s psychiatrií, jsou v dětském

věku v čisté podobě vzácné. Spíše vidíme dílčí fenomény, zvláštní prožitky, bizarnější

myšlenky, které se někdy s věkem zcela vytratí.

Jak velkou roli podle vás hraje škola v psychické pohodě dítěte?

Škola je po rodině druhým nejdůležitějším prostředím dítěte. Dítě v ní tráví velkou část dne,

získává v ní zkušenost, jaké to je patřit do kolektivu, být hodnoceno, být přijímáno nebo

odmítáno. Škola tak může být velmi ochranným faktorem nebo naopak zdrojem

dlouhodobého stresu. Dobrá škola, která má bezpečné klima, předvídatelná pravidla a

učitele schopné vnímat individuální rozdíly dětí, dokáže částečně kompenzovat i náročnější

rodinnou situaci. Dítě v ní zažívá, že je v něčem dobré, že může růst, že je přijímané. To má

obrovský léčivý potenciál. Naopak prostředí, kde dominuje strach, ponížení, nepochopení,

nebo kde se bagatelizuje šikana, může psychické potíže výrazně zhoršovat. Dítě tam

prožívá opakovaný stres bez opory, a pak se není čemu divit, že se začnou objevovat

úzkosti, odmítání školy nebo různé formy "úniku" (do nemocí, do online světa, do sebe).

Co bývá nejčastějším spouštěčem stresu nebo úzkosti ve škole – známky, vztahy,

přetížení, nepochopení učitelů?

Ve skutečnosti je to většinou kombinace všeho zmíněného. Pro některé děti jsou největším

stresorem známky, zejména tam, kde rodinné prostředí klade velký důraz na výkon a "chyba

se neodpouští". Dítě pak do školy chodí v permanentním napětí, zda nezklame.

Pro jiné děti je nejtěžší sociální rovina: obava z posměchu, z vyloučení z kolektivu, šikana

nebo odmítání. Z pohledu dětské psychiky je sociální ohrožení často vnímáno stejně silně

jako ohrožení fyzické.

Velkým spouštěčem stresu je i nepochopení ze strany dospělých, když učitel opakovaně

vnímá dítě jen jako "líné", "drzé" nebo "nesoustředěné", místo aby si položil otázku, co za tím

chováním je. Děti s ADHD, PAS nebo jinými neurovývojovými poruchami jsou tímto

postojem znevýhodňovány. A v neposlední řadě je pro mnoho dětí náročné celkové

přetížení: málo pauz, mnoho kroužků, neustále něco "musím". Dítě pak nemá čas psychicky

vydechnout a škola se stává dalším zdrojem tlaku, ne místem růstu.

Jak by podle vás mohli učitelé nebo školy lépe podporovat duševní zdraví žáků?

Základem je bezpečné, předvídatelné prostředí. Děti potřebují jasná, srozumitelná pravidla,

ale také dost prostoru pro chybu a učení. Velmi pomáhají pravidelné třídnické hodiny,

komunitní kruhy, kde se mluví o vztazích ve třídě, emocích, konfliktech, ne jen o známkách.

Důležitá je také prevence a včasné zachycení potíží: školní psycholog, speciální pedagog,

možnost individuálního rozhovoru, spolupráce s rodinou. Učitelé by měli mít možnost dalšího

vzdělávání v oblasti duševního zdraví, aby lépe rozuměli například ADHD, úzkostem nebo

poruchám autistického spektra a nebrali projevy dítěte jen jako "zlobení".

Mocnými nástroji jsou obyčejné věci: pochvala, ocenění snahy, respekt k individuálnímu

tempu, možnost jiného způsobu prezentace (ne každý dítěti svědčí "před tabulí"), možnost

krátké pauzy, pohybu. A také to, když vedení školy aktivně podporuje klima, ve kterém je

normální říct "je mi těžko" a není to zneužito proti dítěti.

Vy sama máte dítě ve školním věku. Jak vnímáte, nyní i z pohledu maminky, současné

školní klima? Co chybí, co přebývá, čeho je tak akorát?

Jako dětská psychiatrička zároveň dbám na určitou míru diskrétnosti ohledně svého

soukromí, terapeutický vztah stojí do velké míry na fantaziích a představách pacientů o

terapeutovi. Když vědí příliš konkrétních detailů, může to práci někdy komplikovat.

Co ale říct mohu: jako maminka vnímám, že ve školách je spousta skvělých, empatických

učitelů, kteří se opravdu snaží vnímat individuality dětí a hledat cesty, jak jim školu "ušít víc

na míru". Tam, kde se daří kombinovat jasné hranice s lidskostí a humorem, bývají děti

výrazně spokojenější.

Za to, co chybí, bych považovala čas a kapacitu. Třídy jsou velké, nároky na učitele i děti

rostou a není jednoduché v tom všem ještě pečovat o vztahy. Přibývá administrativy,

testování, projektů a někde mizí prostor pro obyčejný rozhovor, kreativitu, hru.

Za toho, čeho je někdy "příliš", vidím celkový výkonový tlak a přemíru podnětů – školy,

kroužky, soutěže, zároveň mobily v kapse. Dětská psychika ale ke zdravému vývoji

potřebuje i nudu, ticho, pomalost. A to je dnes vzácné zboží.

Jaké preventivní aktivity nebo přístupy podle Vás nejlépe podporují duševní zdraví

dětí (jóga, dechová cvičení, arteterapie…)?

Nejdůležitější "prevencí" je stabilní, dostatečně předvídatelné prostředí a vztah s dospělým,

který dítě vnímá. Žádná technika nenahradí to, když má dítě pocit, že je viděné, slyšené a

milované. Z konkrétnějších aktivit velmi prospívá pravidelný pohyb, pobyt venku, sport,

kreativní činnosti (hudba, výtvarné aktivity, drama), společná hra. Jóga, dechová cvičení,

mindfulness, relaxační techniky nebo arteterapie mohou být skvělým doplněním, pokud jsou

vedené citlivě, dobrovolně a nejsou další "povinností, ve které musíš být dobrý".

V prevenci vidím velký smysl i v systematickém sociálně-emočním učení ve školách, učit

děti rozpoznávat emoce, mluvit o nich, hledat způsoby zvládání stresu, pracovat s konflikty.

To jsou dovednosti, které si ponesou celý život.

Jak důležitá je podle vás spolupráce mezi psychiatrem, školou, psychologem,

logopedem či terapeutem?

Je naprosto klíčová. Dítě žije v rodině, chodí do školy, tráví čas v různých kroužcích. Každé

z těchto prostředí ho nějak formuje. Pokud chceme, aby se jeho stav opravdu zlepšil, je

potřeba, aby odborníci táhli za jeden provaz a ne si navzájem odporovali.

V praxi to ale naráží na reálné limity: legislativu, mlčenlivost, nedostatek času. Já například

nemohu přímo sdílet zdravotnickou dokumentaci se školou nebo poradnou bez výslovného

souhlasu rodiče, a to ještě v omezeném rozsahu. Velká část "síťování" tak probíhá

zprostředkovaně přes rodiče. I tak má smysl usilovat o základní sladění: aby škola rozuměla

tomu, proč má dítě nastavené podpůrné opatření, aby psycholog a psychiatr spolupracovali

na společném plánu, aby logoped věděl, že dítě má třeba zároveň úzkostné potíže a

potřebuje pomalejší tempo. Často už jen vědomí, že nejsou "sami", ani rodina, ani škola,

přináší velkou úlevu.

Ocenila byste, kdyby školy měly dlouhodobou, okamžitou návaznost na odborníky i v

online prostředí?

Potenciál v tom rozhodně vidím, pokud by byly jasně nastavené hranice a kompetence.

Škola často potřebuje rychlou konzultaci: jak zvládnout náročnou situaci ve třídě, jak

přizpůsobit režim dítěti s ADHD, jak reagovat na sebepoškozující projevy nebo na úzkostný

záchvat. V těchto případech může být možnost online konzultace s odborníkem velmi cenná.

Zároveň je pro mě důležité zdůraznit, že online kontakt nemůže nahradit komplexní

vyšetření dítěte ani dlouhodobý terapeutický vztah. U dětí je osobní setkání nezastupitelné,

potřebuji vidět, jak se pohybují, jak reagují, jak vypadají jejich vztahy v reálném prostoru.

Model, který by mi dával smysl, je online podpora pro učitele a školy ve formě konzultací,

supervizí, psychoedukace při zachování toho, že vlastní léčba dítěte probíhá osobně a s

plným souhlasem rodičů. Pokud by se podařilo tuto oblast systémově ukotvit, mohlo by to školám i dětem výrazně ulevit.